健康管理的概念最早见于美国,早在1929年美国洛杉矶水利局就成立了最早的健康维护组织。1969年,美国联邦政府就出台了将健康管理纳入国家医疗保健计划的政策。正是尼克松政府,降低了医疗保健中的政府职能,使之推向市场,并且使原来单一的健康保险赔付担保转变为较全面的健康保障体系,并于1971年为健康维护组织(Health ManagementOrganization,简称HMO)提供了立法。在美国有7700万人在大约650个健康管理组织中享受医疗服务。日本等亚洲国家也于上个世纪80年代颁布了“健康管理法规”。
健康管理在中国刚刚起步,是一个朝阳的产业。目前在中国大陆地区仅有少数专业的健康管理机构,大部分为医院及体检中心的附属部门。健康管理的从业人数没有准确的数据,估计全国在10万人以上,享受科学、专业的健康管理服务的人数只占总人数的万分之二,与美国70%居民能够在健康管理公司或企业接受完善的服务相去甚远。
心-身-自然-社会医学模式与慢病防治
一. 为什么提出心身、自然、社会医学模式
恩格尔提出的生物医学模式向生物、心身、社会医学模式,的确对现代医学有着重要的指导意义,但并不完美。这主要表现在:
第一,恩格尔是将心理和社会系统加入到了生物医学模式中,是一种将生物医学模式的改良,而不是一种彻底的改造,有各个系统相加之嫌。
第二,生物、心理、社会医学模式还是局限于从人类本体出发、从生物本体出发来研究健康、疾病问题,虽然也注重大自然与人类健康的关系,但往往限于水源、土壤理化因素、生物因素等对健康的影响,认识上比较狭隘。由于片面认为人类是大自然的主宰者,而没有正确认识人是大自然之子,把改造自然看作高于顺应自然,使得人类这个自然之子,越来越违背自然规律,心身疾病、慢性病越来越多。
第三,人既是自然人,又是社会人,是自然人与社会人的统一,归根结蒂是宇宙人。人体是小宇宙,小宇宙是大宇宙进化的产物,按计沙医生的观点,人类是宇宙卵的产物。万物皆有灵,人有灵性;动物有灵性;植物也有灵性;水也有灵性。只不过他们的灵性层次是不同的。提出心身、自然、社会医学模式,在医学上,我们在尊重自然规律的前提下,尊重生物规律。自然规律与生物规律是一般与个别的关系;只有研究了一般规律,从中归纳出的个别规律才能系统化,这也是整体与局部的关系。
第四,生物医学模式在高技术的推动下,正在走着一条地球资源高消耗、人类高负担的运行模式,完全背离了宇宙世界经济、简单的原则,并且正在泄漏大量的“天机”,人类正在面临新的危机甚至是灾难。因此,心身、自然、社会医学模式更能指明医学的发展方向,这就是医学也应当回归自然,更加经济、更加高效和无害。
第五,生物、心理、社会医学式,在逻辑上很难分清在这三个系统中,哪是内因?哪是外因?哪是本体?哪是客体?如生物系统中既有内因,又有外因,还有混合因。既是本体(如生物遗传的个体),又是客体(如病原体、理化因素等)。这种逻辑上的混乱影响了其人们对其理解和推广。
第六,心身、自然、社会医学模式,体现心身的整体性;人与自然的整体性;人与社会的整体性。这与中医的形体与精神相统一,形体与功能相统一。形神并重、形气并重、脏腑相关、脏腑与体表组织相关等具有异曲同工之妙,为现代医学与传统医学的相互融合奠定了理论基础,因此,进一步修正和发展生物、心理、社会医学模式势在必然。
二.心身、自然、社会医学模式内涵
心身、自然、社会医学模式是以系统科学作为指导,将自然、心身、社会要素纳入到医学系统中去,充分认识心身之间的相互影响;充分理解自然人与社会人相统一的关系;自然因素与社会因素与健康的关系,做到心身统一;人与自然的统一;人与社会的统一;顺应自然规律,以预防和保健为中心,以病人的需求为导向,尊重患者的自主选择,发展高效、低耗的医学。
有人将人体的结构可以分为时空结构和衍生结构。时空结构是和我们现有的时空观念相一致的认识,而衍生结构和现行的时空观念是不一致。我们可以说是超时空观的。现代物理学告诉我们,宇宙中存在有两种基本的物质形态,一种是由电子、原子、分了等基本粒子所构成的实物粒子形态,这是能看得见的物态;另一种就是“场”,包括有电场、磁场、电磁场、引力场、可见光等,这是包括电子显微镜下都看不见的物态。这两种物态共同构成了高级生命现象。
我们也可以用耗散结构理论看待生命这个整体,普里高津(Prigogine)在20世纪70年代提出著名的耗散结构理论。该理论认为,在封闭的系统中,系统趋向混乱,即系统的熵增加,它符合热力学第二定律;在开放的系统中(包括生态系统) ,系统远离平衡,在负熵流的作用下,系统出现有序结构,即系统的熵减少。
生命要进行物质、能量、信息的交换。而前面提到的时空结构是物质的范畴,它是我们习惯认识了的人体结构。而后者是信息的范畴,从耗散结构看,“表示信息的量度,由于比特量大大增加,信息量是增大了。因而,可以说热熵的减低要以信息量增大为代价,信息与热熵的和应该保持不变,故此信息就等于负熵,在同一个系统内整体的信息变动和热熵变动的总和应该等于零(信息+熵=0) 。所以信息用在物理学的真正涵义就是秩序的量度(信息就是负熵),这样信息就表达了一个宇宙间一切结构、系统等有组织事物发展所遵守的规律。”
机体与外界环境以及体内其他器官不断地进行物质、能量和信息的交换是其重要的特征。要保持生命体的功能,就必须不断补充能量,与外界进行物质和信息交换,因此,物质流、能量流和信息流的有序是维持生命的基本要求。生命之所以能存在,就在于从环境中不断汲取负熵。一个生命体在不断地增加它的正熵,趋于接近最大熵值的危险状态,那就是死亡。要摆脱死亡,惟一的办法 就是从环境中不断汲取负熵,新陈代谢中最本质的东西,就是使有机体成功地消除它自身活着的时候不得不产生的全部的熵。普里高津认为,非线性和非平衡是生命的表现形式之一,也是生命有序之因。
物质系统: 人体八大系统 器官、组织、细胞、分子、原子。( 结构与功能的关系)
信息系统:
例:心理信息系统: 大脑、感知觉系统、感知物理信息、化学信息、社会信息、心理信息 、记忆、思维 、梦境、第六感觉等
生物信息:生物场:电场、磁场、电磁场、引力场等
社会信息:语言、肢体语言、表情等
能量系统: 能量主要处理系统:肝脏
氧气输入与转输系统:呼吸系统与循环系统
能量形式:前能量:糖、脂肪、蛋白质、水、无机盐、维生素、微量元素、
机体可用能量:肝糖元、肌酐、ATP、辅酶A、氧气。
机体具有自组织性,“自组织现象就是自然界中自发形成的宏观有序现象。从一个原始单纯的系统,自动进化为一个新的、有复杂结构的系统。耗散结构是自组织现象中的重要部分,在开放的远离平衡条件下,在与外界交换信息的活动过程中和内部子系统中的非线性相互作用,经过突变而形成并持久稳定的宏观有序结构。生命系统是一个包括生物机体和环境共同组成的系统,其自组织现象,可视作在大系统内,子系统的信息选择和调控作用过程触发了大系统内部的变动,在涨落的噪声中趋向秩序,因而内部的熵降低,形成了高层次的生命信息(负熵)系统”。健康就是生命的“有序”,而“混乱”是生命的疾病状态,而混乱先是信息的混乱,引发能量转换的混乱和物质时空结构的混乱,最终导致机体结构的紊乱和功能的失调。因此,重视信息对健康作用是十分重要的。
人是大自然的组成部分,也是社会的一员,所以人与自然是一个整体,人与社会也是一个整体。形体与精神是统一的,形体与功能是统一的。因此,形神并重、形气并重、脏腑相关、脏腑与体表组织相关等成为整体医学疗法原则的基本出发点[7]。
三.用心身、自然、社会医学模式指导人群保健与管理
1、指导健康人群与亚健康人群的保健策略
1)顺应自然规律 进行预防保健
人是大自然的产物,自然环境健康关系十分密切。利用生物节律,合理的调整工作和休息时间,符合生物钟的需要。夜间灯光太亮,开“长命灯”睡眠,都是违背自然规律的现象,对休息和健康都会产生不利影响。
有这样一个病例:一个12岁的女孩,经常夜间失眠,有时还出现心悸、胸闷、出冷汗等症状,到医院体检化验却未发现异常。通过询问病史得知,女孩一人住一间小房,由于光线不好,白天写作业都要开灯。女孩平时很少户外活动,除了学习就是在家练琴。因怕影响邻居,房间还挂着厚厚的窗帘。大夫诊断由于室内照明不当,扰乱了生物钟,以致出现上述症状。他建议房间保持开窗通风透光,每天进行一定时间的户外活动,按时作息。两个月后,女孩的症状消失(计沙)。
2)倡导“自然保健”
在慢性病预防保健上倡导“自然保健”或“自然疗法”,这些疗法在西方发达国家非常盛行,像中医的针灸在欧美国家也深受欢迎。“自然疗法”主要包括天然药物、针灸、推拿、刮痧等,利用大自然赐予的天然宝藏,如阳光、水、空气等进行自然保健,进行日光浴,利用水的温度,进行冷水浴与热水浴,利用水所产生的能量进行保健等。利用新鲜的空气进户外散步,打太极拳,练五擒戏等,提高机体的免疫力。在西方一些国家还有利用芳香疗法、大笑疗法、瑜伽等进行保健。上术保健法毒副作用少,价格低,甚至无需花费。
2、健康人群与亚健康人群的系统化管理策略
充分利用社区卫生资源,对健康人群进行定期进行查体,针对不同年龄人群进行生物医学筛检,增加医学心理学、社会医学和自然环境的检测,以基因检测和临床学检查为突破口,检测出慢性病的高危环境和高危人群。
根据心身、自然、社会医学模式的思想,对心身健康管理体现个性化的原则,这包括遗传类型(基因类型)、体质类型、性格、个性类型、家庭类型等,进行系统化管理,全面进行综合研究,以社区为范围建立家庭健康档案,利用专家进行全面的讨论会诊,协助制定个体或家庭长期的健康饮食计划、运动健身计划、工作计划和保健计划。
3、对慢性病人的医疗、康复策略
1)治心与治身并重
心身是相统一的,在临床上,许多慢性病都是心身疾病,如冠心病、糖尿病、脑血管疾病等。这些疾病从发病危险因素上来看都有大量的性格因素、情绪因素等心理因素在起作用。而且根本性的原因是心理因素。
首先,要改变传统的观念,过去片面的认为只有心理疾病才需要心理治疗,而慢性病属躯体性的疾病,无需心理治疗。上面谈到慢性病多属于心身疾病,需要心理学的方法进行系统干预与治疗,这样才能取得良好的疗效。
其次,在心理治疗方法的选择上,必须考虑疾病的主要病因,除了运用传统的治疗躯体的方法,如药物、手术等治疗方法外,还应当对慢性病实施有针对性的心理和行为治疗。如对高血压的病人实施生物反馈治疗,对脑血管的病人实施催眠疗法、音乐疗法等。高血压的病人通过生物反馈疗法、可以让患者学会自我控制血压的方法,充分调动患者的能动性,效果显著。对脑血管病的病人,其病变在“心”,这些病人多伴发忧郁症,通过实施催眠疗法,可以明显改善症状,加快病人的躯体康复。
再次,在对慢性病的治疗过程中,一般的治疗躯体疾病的医生,也应当注意病人的心理反应,充分的利用心理暗示等心理技术,善于向病人输入良性的心理信息,使心理促进躯体疾病的康复。
2)技术突破与社会突破并举
在技术上,不同的医学体系相互结合,特别是中西医结合,有些慢性病的康复,中医有独特效果。如中风病的康复期,针灸、中药有着非常好的疗效,在不同的病期,采用不同的疗法,或多种疗法并举。
在技术上,多学科并举,生物医学与医学心理学、社会医学等学科结合,加强治疗康复的整体化,充分发挥病人自身治疗、康复的主观能动性,大力发展病人有助于调动病人积极性的技术,如生物反馈技术等。
在社会突破上,加强对病人的健康教育,特别是在教育模式和行为干预模式上进行创新,第一,开展群体性健康教育,在病房内对同一病种的慢性病人针对行为生活方式等进行健康教育,能提高健康教育的效益。第二,健康教育形式的多样化,运用报纸、光盘、电视、电影,现场讲座与讨论相结合等形式,进行灵活的、生动的健康教育。第三,在教育内容上,一般性健康教育与针对性健康教育结合起来;常规保健知识教育与相关疾病保健知识结合起来。第四,强调健康教育的权威性,请专家教授进行健康教育的能有效提高健康教育的效果。
4、慢性病的管理策略
我们认为:慢性病的管理策略体现如下:
1)慢性病不同病期的对接管理策略
慢性病也有急性期和康复期,有些慢性病在急性期病情非常凶险,死亡率很高,如心脑血管病的急性期就是如此。在急性期,需要的先进的仪器、设备;高素质的医务人员和娴熟的技术,这样才能挽救生命,为患者进一步的康复奠定了基础。但是只重视急性期的治疗,而忽视了康复期的治疗和康复,就会使患者留下残疾,生活不能自理,造成生产力的损失。当前,一些大医院在做法上就是对急性期的病人治疗结束后,便嘱其出院,病人出院后再到处乱求医,缺乏一个一个与二级医院和社区卫生服务中心的转诊机制,使病人错过了康复的黄金时期,这对提高病人的生命质量是非常不利的。建议三级医院与二级医院及社区卫生服务机构建立一种综合防治模式和相互转诊机制,以使慢性病的急性期与慢性期很好的结合起来。
2)强化慢性病社区管理的策略
国家发改委最新的医改方案也加强了社区卫生工作,强化了社区医生守门人的作用。慢性病必须加强社区管理,以社区医院、社区卫生服务中心为依托,对慢性病人进行系统化管理。主要包括这样几个层次,一是建立家庭健康档案,对慢病进行动态监测,定期体检,进行规范化、系统化治疗,督促患者的遵医行为,提高疗效。二是针对一些特殊的慢性病人,大力发展康复技术,积极开展大医院不愿意做,但影响生命质量比较大的项目,如中风病人的康复项目等。充分利用社区的时间资源,成为慢性病康复的基地。三是与社区健康教育与健康促进结合起来,在社区内集中进行为干预和健康教育,从各地的实际效果看是非常好的。
综上所述,心身、自然、社会医学模式对于指导慢性病的防治是一种非常有效的模式,请大家对此提出宝贵意见,我们将再作进一步的修改和完善。